Set med behandlerens øjne, har den nuværende psykologordning været til gavn for mange. som tillægsgevinst har henvisningsmuligheden også gjort det mindre tabuiseret, at være ramt af en depression. Til gengæld er vi endnu ikke i mål, når det gælder den ideelle behandling for alle.

Af Klinikchef, cand.psych. Lennart Holm, Center for Kognitiv Terapi og Supervision (Cektos)

Nej, vi er ikke i mål. Der er stadig et godt stykke vej, før vi kan sige, at vi har en ideel ordning til udelt glæde for brugerne. Men vi er på vej.

Der har jo i en del år været mulighed for tilskud til psykologbehandling – efter henvisning fra egen læge – først typisk i forbindelse med alvorlige kriser i livet. For et par år siden blev ordningen udvidet til også at gælde let til moderat depression. Men kun hvis man var mellem 18 og 37 år. En streg i regningen, men det var altså, hvad der var offentlige midler til, og man skønnede tilsyneladende at denne gruppe var særlig sårbar i forbindelse med tilknytning til arbejdsmarkedet. I det daglige er det naturligvis meget svært at forklare en 38-39 årig, hvorfor vedkommende ikke er berettiget til tilskud, men det vil jo typisk være en opgave, den praktiserende læge må tage sig af. På sigt må der naturligvis arbejdes på at gøre ordningen tilgængelig for alle med en depressionsdiagnose.

Ordningen har været til gavn for mange

Men som behandler oplever jeg klart, at ordningen har været til gavn for mange, og også været med til at gøre det legitimt, at blive ramt af en depression. Normalt giver en sygesikringshenvisning kun ret til 12 konsultationer, men med depressioner gælder, at brugeren kan få yderligere en henvisning – og altså have 24 sessioner, hvilket normalt vil være nok til at vise, om psykologisk behandling overhovedet har en effekt.

Ventetid og kvalitet

Der er andre problemer end aldersbegrænsningen, når vi ser fremad. De har at gøre med tilgængelighed – altså hvor let er det, at finde en psykolog. Mange oplever lang ventetid.

Så er der kvaliteten: Kan jeg være sikker på, at den behandling jeg får er i top?

Endelig er der prisen. Brugeren skal selv betale en del af prisen – ligesom når man går til tandlæge.

Det letteste er naturligvis at kræve gratis psykologbehandling til alle med en depressionsdiagnose. Men den økonomiske situation kan nok gøre det vanskeligt, at komme igennem med dette krav.

Kognitiv Adfærdsterapi og Interpersonel Terapi.

Om kvaliteten: En gruppe i Sundhedsstyrelsen gennemgik i 2007 de videnskabelige undersøgelser, der fandtes på området, og som levede op til de videnskabelige krav for påvisning af effekt af behandling. De viste kort fortalt, at Kognitiv Adfærdsterapi og Interpersonel Terapi kunne vise effekt i undersøgelserne overfor let til moderat depression. Der kan sagtens være andre terapier, der også har effekt, men det er ikke vist overbevisende endnu. Kognitiv Adfærdsterapi ses også at kunne forebygge tilbagefald overfor depressive tilbagefald. Som følge heraf ville det være naturligt at kræve, at behandleren kan dokumentere færdigheder med en af de terapiretninger, der nævnes i Sundhedsstyrelsens oversigt.

Men det vil gøre tilgængeligheden mindre, fordi der simpelthen ikke endnu er rigtig mange psykologer, der mestrer en af disse retninger. Vi kan håbe det kommer, men det gør det nok kun, hvis f.eks. patientforeninger presser på.

Ydernumre

Omvendt kunne tilgængeligheden blive større, hvis man nedlagde det nuværende ydernummersystem, og gav tilladelse til at alle autoriserede psykologer kunne modtage sygesikringshenviste. Men det vil helt sikkert mindske kvaliteten, fordi mange psykologer ikke ville have de fornødne kvalifikationer, og prisen ville stige – ligesom vi betaler mere hos tandlægen, end når vi går til læge.

Brug sociale netværk, støttegrupper og selvhjælpsbøger

Så der er masser af problemer, som det er vigtigt at DepressionsForeningen forholder sig til. Mit udgangspunkt vil være højest mulig kvalitet, lavest mulig pris og en rimelig tilgængelighed. Medfører kravet om høj kvalitet i behandling – at man bruger såkaldt evidensbaseret behandling, som altså er videnskabeligt vist at have en effekt – at ventetiden bliver for lang, så kunne vi måske udvikle andre tilbud til mennesker med let depression, fx sociale netværk og støttegrupper. Patientforeningerne kunne også der spille en vigtig rolle. Og mange med let depression, kan have rigtig godt udbytte af nogle af de gode selvhjælpsbøger, der findes på området.

FAKTA

Interpersonel terapi

Fokus på aktuelle livsomstændigheder og relationelle vanskeligheder.
En af følgende: Sorg, interpersonel konflikt, problemskabende rolleforandring (fx skilmisse) eller manglende interpersonelle færdigheder, sættes i forbindelse med aktuelle depressive symptomer.

Målet er, at reducere de depressive symptomer, ved at øge patientens evner til at håndtere det interpersonelle problemområde. Der arbejdes også med, at mindske tilbagefald ved at kortlægge fremtidige risikosituationer.

Kognitiv adfærdsterapi

Fokus på identifikation og modifikation af urealistiske negative tanker. Tanker har indflydelse på følelser og adfærd, og med fokus på destruktive tanker og handlemønstre kan disse, igennem kognitiv adfærdsterapi, erstattes med mindre destruktive tanker og handlemønstre.
Også her arbejdes der med forebyggelse af tilbagefald ved at arbejde med kortlægning af fremtidige risikosituationer.

Ydernumre

Et nummer psykologen får tildelt som yder for den offentlige sygesikring. En henvisning til psykologbehandling med tilskud skal således foregå ved en psykolog med ydernummer.

- set med lægens øjne.

Praktiserende læger kigger ikke kun på patienten, når der skal vælges behandling. Også patientens alder og pengepung drages ind i overvejelserne.

Af Niels Damsbo, praktiserende læge, lektor ved SDU og medlem af DepressionsForeningens Ekspertpanel

Sundhedsstyrelsens referenceprogram om unipolar depression hos voksne fra 2007 vurderer, at effekten af kognitiv eller interpersonel psykoterapi til behandling af let til moderat depression i den akutte fase kan sammenlignes med brug af antidepressiv medicin. I samme vejledning anbefaler man ikke antidepressiv medicin til mennesker med lette depressioner.

Når man som læge skal overveje iværksættelse af medicinsk kontra psykologisk behandling ved depression af let eller moderat grad, skal der tages hensyn til dels patientens aktuelle tilstand og varighed af sygdommen, dels patientens præferencer og eventuelle tidligere erfaringer med behandling.

Udover dette bliver vi også tvunget til at tage hensyn til patienternes alder og økonomi, idet kun patienter mellem 18 og 37 år kan få sygesikringstilskud til psykologbehandling, selv om der ikke er noget videnskabeligt grundlag for, at det kun skulle være denne patientgruppe, som har gavn af psykologbehandling mod depression.

Ordningen fungerer fint – for de som er omfattet

Vi ved, at hyppigheden af depressioner stiger med alderen, så det er svært at se begrundelsen for, at det kun er de unge, som kan få tilskud til psykologbehandling. I denne aldersgruppe er det mit indtryk, at ordningen fungerer godt. Det har også vist sig, at den afsatte økonomiske ramme til psykologbehandlingen ikke har været tilstrækkelig, så den har været brugt mere end forventet.

Selv om psykologbehandling er kommet ind som et nyt tilbud til unge, kan der være ventetid hos psykologerne. I ventetiden må de praktiserende læger tage sig af patienterne med rådgivning, samtale osv. Det er dog mit indtryk, at den generelle ventetid på psykologbehandling er kortere end evt. ventetid på behandling hos praktiserende psykiatere.

En investering i resten af livet, hvis man har råd

Patienter som falder udenfor ordningen kan selvfølgelig stadig henvises til psykologbehandling, men det betyder, at de selv skal betale hele beløbet for behandlingen, hvis de ikke kan få tilskud fx via Sygesikringen Danmark eller en privat sundhedsforsikring. Nogle af disse patienter afslår af økonomiske grunde tilbuddet om psykologbehandling, selv om det kan betragtes som en investering på fx 10.000 kr. i resten af livet svarende til en ferierejse sydpå, mens andre helt reelt ikke har nogen økonomisk mulighed for at betale.

De kan evt. henvises til en praktiserende speciallæge i psykiatri, hvoraf en del har en psykoterapeutisk sideuddannelse.  Speciallæger i psykiatri er primært læger og kan derfor også udskrive medicin, mens psykologer har en universitetsuddannelse i psykologi, som primært handler om psykoterapi og i mindre grad diagnostisk, ligesom de ikke må udskrive medicin.  Behandlingen hos speciallæger i psykiatri er gratis, hvis man får en henvisning fra sin praktiserende læge.

Patienter med let til moderat depression bør inddrages i både valg af behandling dvs. psykoterapi eller medicin, samt hvilken psykolog eller psykiater, de evt. henvises til i de tilfælde, hvor den praktiserende læge ikke selv kan klare opgaven.

Med denne bog har Susanne Rasmussen og Ole Taggaard Nielsen kastet sig ud i at forklare principperne for ACT, så alle kan være med. Og det er bestemt lykkes.

Bogens to forfattere, der selv er uddannede professionelle behandlere, er meget begejstrede for metoden og det mærkes, når man læser bogen.

Anmeldt af Susan Andersen

Lær at rumme ubehaget

ACT eller Acceptance and Commitment Therapy, er den 3. ’bølge’ kognitiv terapi og stammer, som så meget andet, fra USA. Men denne teori gør op med tidligere teorier, som typisk handler om at fjerne ubehag, forandre, kontrollere og styre sindet. ACT peger på de muligheder, der findes i at nærme sig det, som vi prøver at undgå, kontrollere og flygte fra. Da ACT er en meget aktiv terapi, er bl.a. mindfullness en vigtig del af denne.

Vi kan altså lære at acceptere det ubehag, der ikke kan ændres og/eller kontrolleres, vi kan lære at rumme ubehaget, uden at det udvikler sig til en egentlig lidelse og vi kan vælge i stedet at rette vores opmærksomhed mod at skabe en tilværelse baseret på vores personlige værdier. Vi lærer kort sagt, at være psykologisk fleksible og dermed styrkes vi væsentligt.

Brugbart og forløsende

Man arbejder i ACT med 6 ’kerneprocesser’; Accept, Bevidst nærvær, Defusion, Selvet som kontekst, Værdier og Engageret handling. Disse processer bliver nøje gennemgået og forklaret i bogen.

Bogen er skrevet i et let forståeligt sprog og krydret med rigtigt mange gode eksempler, som underbygger teorien. Gennem 14 korte afsnit tager forfatterne os en tur ind i nye tankemetoder, som både er spændende og også meget udfordrende. Det hele sættes sammen i bogens sidste afsnit og efterlader denne læser med en følelse af, at det her er brugbart, spændende og forløsende.

Det er en anderledes tilgang til samtaleterapi, end de fleste har været vant til tidligere. Så i starten kan man godt føle sig lidt forvirret, som altid når ens begrebsverden bliver udfordret.  Men som sagt – det er værd at læse hele bogen, som jeg har kun kan give min bedste anbefaling.

Susan Møller Rasmussen og Ole Taggaard Nielsen; Introduktion til ACT, en brugsbog til klienten,

Dansk psykologisk forlag, 126 sider, kr. 198,00

Kan vist købes billigere på nettet (tjek www.bogpriser.dk)

Det kan være lidt vanskeligt at finde ud hvem, hvad og hvornår der gælder for ordningen om tilskud til psykologbehandling. Vi har derfor bedt Dansk Psykologforening om at forklare reglerne for ordningen.

1. Hvem kan henvises og hvem henviser til psykologbehandling med tilskud?

Patienter med let til moderat depression i aldersgruppen 18-37 år kan henvises til psykologbehandling med tilskud.
Det er kun de praktiserende læger, som kan henvise til psykologbehandling med tilskud.  Vagtlæger betragtes som praktiserende læger, og de kan derfor også henvise.                      

2.        Hvor stort et tilskud får man?
Regionen betaler 60 % af psykologens honorar.

3.        Hvor mange konsultationer er man berettiget til med tilskud?
Man er berettiget til 12 konsultationer.

4.        Kan der gives ekstra konsultationer med tilskud ud over dette, og hvem tager stilling til det, læge eller psykolog?
Ja, det er muligt at lave en genhenvisning, som giver ret til yderligere 12 konsultationer, således at man i alt kan få 24 konsultationer. Psykologen skal skrive til den praktiserende læge, at patienten har behov for genhenvisning. Det er så den praktiserende læge, som tager stilling til, om patienten skal genhenvises.

5.        Skal henvisningen blot være sket inden man fylder 38 år, eller skal psykologbehandlingen være afsluttet inden man fylder 38?
Man skal begynde behandlingen inden man fylder 38 år. Det vil sige, at man skal være 37 år ved den 1. konsultation. Når dette krav er opfyldt, har man ret til at færdiggøre behandlingsforløbet med tilskud, uanset at man bliver 38 år. Patienter, som er fyldt 38 år, kan derfor også genhenvises, idet der er tale om færdiggørelse af ét behandlingsforløb.

6.        Bliver jeg henvist til en bestemt psykolog? Hvordan kan jeg finde en psykolog, der er specielt uddannet til at tage sig af depression eller bipolar lidelse?
Henvisningen kan kun bruges hos de psykologer, som har et såkaldt "ydernummer". Der er omkring 800 psykologer med ydernummer fordelt udover hele landet. Som patient har man frit valg mellem hvilken af disse psykologer, som man vil behandles af. Ofte kan den praktiserende læge anbefale en eller flere psykologer. På hjemmesiderne www.sundhed.dk og www.psykologeridanmark.dk  kan man se, hvilke psykologer som har et ydernummer. På hjemmesiden www.psykologeridanmark.dk er det muligt at se, hvilke områder, psykologen har særlige interesse for og/eller erfaring med.

7.        Hvad koster det at gå til psykolog?
Psykologens honorar er fastlagt i en aftale mellem regionerne og Dansk Psykolog Forening. Honoraret reguleres 2 gange om året. Pr. 1. april 2010 skal patienten betale 306 kr. for en individuel konsultation. Den 1. konsultation er dog lidt dyrere og koster 370 kr. Der er andre priser for 2-personers konsultationer og gruppekonsultationer. Samtlige priser kan findes på psykologforeningens hjemmeside.

8.        Hvor lang er ventetiden typisk(hvis man er henvist igennem 18-38 ordningen)?
Ventetiden svinger meget. Den kan være fra nogle få dage til 6 måneder. Erfaringsmæssigt ved vi, at ventetiden er længst i de større byer. Man kan bruge sin henvisning hvor i landet man vil, og det kan derfor være en god idé, at tage kontakt til psykologer uden for de større byer, hvis man har behov for hurtig behandling.

9.        Hvad gør man, hvis man har modtaget psykologbehandlingen, er blevet rask og derefter syg igen? Har man så på ny ret til tilskud til psykologbehandling?
        Som reglerne er i øjeblikket, kan den praktiserende læge på ny henvise til psykologbehandling, hvis lægen vurderer, at der er tale om et helt nyt sygdomsforløb. Regionerne arbejder dog på at få ændret dette, fordi det giver anledning til mange fortolkningsspørgsmål.

Af Morten Hesse, lektor, cand.psych., ph.d. ved Center for Rusmiddelforskning
Psykiske vanskeligheder og misbrugsproblemer har det med at gå hånd i hånd. Anerkendelse af begge dele er vigtig, hvad enten man søger behandling for misbruget eller for det psykiske problem.